Intervenant du milieu Vous avez un membre de l'entourage à nous référer? Formulaire "*" indicates required fields Date* Year Month Day Je suis...* First Last Institution / organisme Identification de la personne référéeJe vous réfère* First Last Qui habite*BeauharnoisCoteau-du-LacDundeeElginFranklinGodmanchesterHavelockHinchinbrookHowickHuntingdonOrmstownHudsonLes CèdresLes CoteauxL'Ile-CadieuxNotre-Dame-de-L'Ile-PerrôtPincourtPointe-des-CascadesPointe-FortuneRigaudRivière-BeaudetteSaint-AnicetSaint-ChrysostomeSaint-CletSaint-Etienne-de-BeauharnoisSaint-LazareSaint-Louis-de-GonzagueSaint-PolycarpeSaint-Stanislas-de-KostkaSaint-TélesphoreSaint-ZotiqueSainte-BarbeSainte-Justine-de-NewtonSainte-MartheSalaberry-de-ValleyfieldTerrasse-VaudreuilTrès-Saint-RédempteurTrès-Saint-SacrementVaudreuil-DorionVaudreuil-sur-Le-LacAutre régionAutre région (Précisez) Adresse* Adresse City Code postal Courriel Téléphone (Maison)*Peut-on laisser un message ?* Oui Non Téléphone (Cellulaire)Peut-on laisser un message ? Oui Non Téléphone (Travail)Peut-on laisser un message ? Oui Non Langue(s) parlée(s)* Français Anglais Other Cette personne est :* le père / mère le conjoint(e) l'enfant de un(e) ami(e) un membre de la fratrie Other La personne ayant une maladie mentaleNom de la personne atteinte Prénom Nom Âge de la personne atteinte0-17 ans18-30 ans31-64 ans65 ans +Cette personne vit dans sa famille ?* Oui Non Je ne sais pas Cette personne souffre de : Dépression Épisode psychotique Schizophrénie Trouble bipolaire Trouble obsessionnel-compulsif Trouble de personnalité limite Autre Autre (Précisez) Le diagnostic est confirmé ?* Oui Non Je ne sais pas Problèmes concomitants ? Aucun D.I. légère Début de démence Dépendances Traumatisme crânien Autre Autre problème (Précisez) Motifs de la référenceIntervention psychosociale Counseling individuel Counseling familial Counseling de couple Autre Autre motif (Précisez) Pistes d'interventions attendues Gestion des émotions Gérer les crises d'agressivité Apprendre à mettre en place des limites Apprendre à se protéger Gestion de la culpabilité Autre Autre pistes (Précisez) Voici d'autres informations qui pourront vous être utilesRétroactionJ'aimerais avoir une rétroaction Par courriel Par téléphone Non, merci Mon adresse courriel* Mon téléphone*Poste AutorisationLa personne a été informé que le Pont du Suroît travaille en collaboration avec le référent et autorise la transmission d’information entre les partenaires et qu'un dossier sera ouvert à son nom.La personne a consenti* Verbalement Par écrit N'a pas consenti Fichier à joindreMax. file size: 256 MB.Si vous avez un formulaire de consentement de transfert d'informations à nous faire parvenir, vous pouvez le télécharger ici.CAPTCHA